<별지 제12호 서식>
병원체자원 분양신청서
※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 아니하며, □ 에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호		접수일시		발급일		처리기간	30일
신청인	기관 명칭:	사업자등록번호:
대표자 성명:	전화번호:
사무실 소재지:
분양신청자	성명:	생년월일:
소속 및 직위:	연락처:(전화번호) (전자우편)
신 청 정 보
사용목적	□ 백신 및 치료제 연구 □ 진단기술 연구 □ 제품 개발 등 상업적 목적 ■ 교육 □ 정도관리 □ 기타
신청자원	일련번호	병원체자원명	자원번호 (NCCP)	자원상태 (농도)	특성	비고
생물안전 관련	신청병원체의 위험군 □ 제1위험군 ■ 제2위험군 □ 제3위험군 □ 제4위험군
보유한 등급별 생물안전 시설 □ BL1 □ BL2 □ BL3 □ BL4 □ 기타(관련 장비)
「병원체자원의 수집‧관리 및 활용 촉진에 관한 법률」 제14조제1항, 같은 법 시행령 제10조제2항에 따라 위와 같이 병원체자원의 분양승인을 신청합니다.
년 월 일
분양신청자	(서명 또는 인)
질병관리본부장 귀하
첨부서류	1. 영 제10조제1항 각 호에 따른 분양승인 기준에 적합함을 증명하는 서류 2. 병원체자원 관리 및 활용계획서